根管治疗时使用机扩常见疑惑问题及根管预备临床注意

根管治疗仪也常常被称为“机扩”，口腔临床运用很广。那么问题来了，在根管治疗仪使用时，常见的疑问有哪些？

1、机扩是不是可以适用于任何根管扩大？

弯曲、钙化的根管手、机结合更安全

2、术者感觉预备速度过慢？

250-400rpm是镍钛最安全和最有效率的速度

3、扭力是不是越小越好？

限制扭矩很重要，合理的扭矩是切削力的保证

4、边测边扩是不是万能的？

边测边扩的主要目的是防止扩出根尖孔，对于根测不能准确适应的条件不能使用边测边扩

5、边测边扩是不是可以代替单独的根管测量？

根管测量受多种环境影响，根管治疗应严格遵守“建立直线通路—根管测量—制备”的顺序，以防止意外的风险

6、用户用什么样的机扩针？

一般来讲，任何品牌的镍钛机扩系统都可以使用，各有特点，主要取决于性价比及医生的熟悉程度。



如何防止断针

① 防止断针，操作者的经验是关键

1.对机器和扩大针的学习让你减少使用风险；

a.控制好扭力和速度 最好设置好扭力控制马达和与之相匹配的速度。遵循扩大针厂家推荐的扭矩，速度对于治疗安全尤为重要。

b.每次器械进入根管前都要测量器械长度。过长的器械增加扭转折断的风险。配备根管长度测量仪，卡尺等用于工作长度测量。

2.正确的操作手法很重要：不要尖端加压和施力。器械不能过久停留在根管内；

3.术前应检查器械，

a.器械的折断多发生在磨牙，尤其是易发生于细小狭窄的根管如上、下颌磨牙近中根管，在治疗前应对其特别小心；

b.弯曲的根管、再治疗和钙化的根管需要对器械和手法要特别要求，最好用新的扩大针；

4.建立直线通路，保持畅通的根管，操作时注意手势，应尽量保证扩大针与根管通路为一直线，减少扩大针在冠部的弯曲阻力和器械所承受的应力；

5.根管应保持充分润滑，每次预备时都应冲洗；

6.因为根管内部狭窄，操作时手不要对扩大针施压，应完全靠机器本身的力量和扩大针的锋刃完成切削；

7.在经验不足的情况下，使用推荐的最小扭力是最安全的。一般来讲，较低的转速会延长器械的临床寿命和降低折断的几率。

② 高效安全，优秀的设备是保障

1.镍钛扩大针对转速和扭矩都有要求，不适当的转速和超出负荷的扭力是断针的重要因素。

2.控制好扭力和速度 遵循扩大针厂家推荐的扭矩。

3.每次器械进入根管前都要测量器械长度。配备根管长度测量仪，卡尺等用于工作长度测量的工具。

③ 选好用好扩大针

1.不同的扩大针除了材料和设计的差别，包括刃部螺旋的粘结都大有学问。

熟悉掌握有关镍钛器械性能，使用方法及根管预备技术。如：成熟的大品牌的扩大针，比如Protaper、profile、K3等都有不同的倡导使用根向技术；

2.随着镍钛根管器械技术努力研发不断更新，国产的扩大针有了很大的进步。设计和制作切削效率更高，成形能力更好，承受压力更小，抗折断能力更强的镍钛根管扩大针在新的材料和制作工艺上得到了改善。例如，sc扩大锉专门有通道锉，开口锉，该系统分别0.02，0.08，其尖端直径分别：15mm,30mm，采用特殊热处理工艺使镍钛抗扭转和抗弯曲疲劳，可回弹。性能和寿命得以大大提高。

3.选好用好扩大针，使用时控制好使用次数：使用的时候要多观察是否有拉丝、变形，发现的一定要及时弃用，否则追悔莫及；

4.以SC-Pro为例，推荐前牙25-30个根管 ,后牙1个左右根管（或者5颗后牙），急弯根管的预备，对器械损害巨大，推荐一次性使用。每次使用后最好记录使用次数，防止器械疲劳；扩大针锋刃的碎屑要反复及时清理，配备清洁台。

临床治疗步骤及注意点

① 开髓孔的要求（髓腔预备）

去除全部髓顶；

开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；

使暂封药固位良好；

提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。

步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。

② 根管长度的确定

做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。

（1）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）

（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。

（3）平行投照X片。

（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。

（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。

（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。

③ 根管冲洗的原则

冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。

④根管预备的原则

根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。

⑤ 根管充填注意点

根管充填方法：冷侧压， 热侧压，垂直加压。

主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感（TUGBACK）；与预备的MAF 相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。

根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂；主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度；侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般**2-3只与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。

临床病例分析

钙化的治疗

① 根管口的寻找，定位和穿通

（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。

髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）

根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。

（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。

（3）大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。

（4）EDTA 对寻找根管口有帮助。

（5）问题与对策

侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。

尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。

处理：穿孔处用Ca（OH）2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca（OH）2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。

根管通畅和预备

21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。

根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。

每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。

EDTA、超声波根管预备有帮助。

根管预备中的问题

（1）工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：参考点固定

止动片位置固定

预弯所有根管锉

注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管 （recapitulation）

逐号预备根管。

（2）根管堵塞

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。

预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等

根管口预备要充分；

大量冲洗可去除碎屑；

根管锉再次进入根管应清洁；

根管锉不可跳号；

反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；

根管锉不可过度旋转或用力；

勿在干燥情况下预备根管；

暂封完善；

处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

（3）肩台形成（Ledging）及肩台通过术

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。

换锉过快，跳号。

预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCl

预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除

较困难。方法同通过根管堵塞物。

（4）器械折断及取出方法

预防：

① 及时更换新锉：

② 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转

H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法。

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

（5）根尖孔位置的改变

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca（OH）2的糊剂；肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

（6）根管预备不足或过度

1.根管预备过长

临床表现：

根尖区的明显出血，用纸捻干燥根尖区时，尖端有饱和的血渍，多次擦拭后纸捻上

仍有血渍，同时患者有不适或疼痛。

不良后果：

根管预备超出根尖狭窄处，造成根尖周膜和骨组织的破坏，术后疼痛或不适；导致根尖狭窄处丧失，根尖呈开放状，根尖狭窄处的屏障丧失，根充容易超填。

预防：

（1） 确定准确的根尖狭窄处位置，包括正确的X线投照技术，固定的参考点和稳定的止动片位置和角度。

（2） 工作长度确定之前进行调整。

（3） 对工作长度有疑问时，应及时照X线片检查。

（4） 根管预备器械应限制于根管内工作。

（5） 及时发现根管预备过程中的细微变化。

（6） 用纸捻或锉检查根尖狭窄处的存在。

2.根管预备过大

根管预备过大是指在根管的颊舌向或近远中向过度去除牙体组织。根尖区的预备应与根管的原始形态、弯曲度及初锉相对应。过度预备会造成台阶或穿孔。一般来说，根尖区的预备主锉比初锉大2# ~3# ，弯曲度越大，主锉应越小。根管的中上部预备，特别是采用GG钻预备，应防止根分歧的穿孔，去除牙体组织过多而导致牙根劈裂。

再次要涉及到的便是根管冲洗

根管冲洗必须与器械预备同步进行，对根管治疗的成败起关键作用。开髓后，应立即导入根管冲洗液，在根管长度测量和每次更换器械时要充分冲洗。这样，在整个根管预备的时间，根管内充盈消毒液，保证了消毒的时间。此外，冲洗液在根管预备过程中具有润滑作用，有助于器械的进入和切割。

根管充填中的问题与对策

（1）主牙胶尖不能达到工作长度

原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；

肩台形成；

根管锥度不足或连续性差；

人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；

牙胶尖过大或锥度不标准。

处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。

（2）主牙胶尖无紧缩感

原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40# 以上容易有紧缩感；

主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；

根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；

根管内牙本质碎屑残留；

处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度

牙胶尖尺的使用（GP gauge）：过细的牙胶尖**牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。

（3）根尖区根充物不致密

原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；

副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；

侧压器过大；

根充糊剂过多；

根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）